（其中：行政處罰6項，行政給付1項，行政強制1項，行政檢查3項，行政獎勵1項，其他類2項）

序號

權(quán)力類型

權(quán)力名稱

權(quán)力依據(jù)

責任事項

責任事項依據(jù)

承辦機構(gòu)

追責對象范圍

1

行政處罰

對用人單位不辦理社會保險登記的處罰

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第八十四條用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
《社會保險費征繳暫行條例》（2019年3月24日《國務(wù)院關(guān)于修改部分行政法規(guī)的決定》修正）第二十三條繳費單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的社會保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

1．立案責任：對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過舉報、投訴、其他部門移送、上級部門交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，決定是否立案。
2．調(diào)查責任：在調(diào)查或檢查時，執(zhí)法人員不得少于兩人，并向當事人或有關(guān)人員出示證件，詢問或檢查應(yīng)制作筆錄；執(zhí)法人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。
3．審查責任：對案件的違法事實、收集的證據(jù)、辦案的程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人的陳述申辯理由等進行審查，提出處理意見；對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，行政機關(guān)的負責人應(yīng)當集體討論決定。
4．告知責任：在作出處罰決定之前，應(yīng)當告知當事人作出處罰決定的事由、理由及依據(jù)，并告知當事人依法享有的權(quán)利；當事人依法要求聽證的，應(yīng)組織聽證。
5．決定責任：依法應(yīng)當給予行政處罰的，制作蓋有行政機關(guān)印章的行政處罰決定書，載明違法事實、證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、權(quán)利救濟途徑等內(nèi)容。
6．送達責任：行政處罰決定書在決定后七日內(nèi)依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定送達當事人。
7．執(zhí)行責任：督促當事人履行生效的行政處罰決定，對逾期不履行的，依照《中華人民共和國行政強制法》的規(guī)定執(zhí)行。
8．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國行政處罰法》第十五、三十一、三十七、三十八、三十九、四十、四十二條。

醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管科

單位法定代表人、
分管領(lǐng)導(dǎo)、
處室負責人、
具體承辦人

2

行政處罰

對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出行為的處罰

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第八十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》（2011年人社部令第13號）第二十五條醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議追究責任，情節(jié)嚴重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

1．立案責任：對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過舉報、投訴、其他部門移送、上級部門交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，決定是否立案。
2．調(diào)查責任：在調(diào)查或檢查時，執(zhí)法人員不得少于兩人，并向當事人或有關(guān)人員出示證件，詢問或檢查應(yīng)制作筆錄；執(zhí)法人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。
3．審查責任：對案件的違法事實、收集的證據(jù)、辦案的程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人的陳述申辯理由等進行審查，提出處理意見；對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，行政機關(guān)的負責人應(yīng)當集體討論決定。
4．告知責任：在作出處罰決定之前，應(yīng)當告知當事人作出處罰決定的事由、理由及依據(jù)，并告知當事人依法享有的權(quán)利；當事人依法要求聽證的，應(yīng)組織聽證。
5．決定責任：依法應(yīng)當給予行政處罰的，制作蓋有行政機關(guān)印章的行政處罰決定書，載明違法事實、證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、權(quán)利救濟途徑等內(nèi)容。
6．送達責任：行政處罰決定書在決定后七日內(nèi)依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定送達當事人。
7．執(zhí)行責任：督促當事人履行生效的行政處罰決定，對逾期不履行的，依照《中華人民共和國行政強制法》的規(guī)定執(zhí)行。
8．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國行政處罰法》第十五、三十一、三十七、三十八、三十九、四十、四十二條。

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3

行政處罰

對單位和個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇或基本醫(yī)療保險基金的處罰

《中華人民共和國社會保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（中華人民共和國主席令第38號）第一百零四條：違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，或者基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條：個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

1．立案責任：對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過舉報、投訴、其他部門移送、上級部門交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，決定是否立案。
2．調(diào)查責任：在調(diào)查或檢查時，執(zhí)法人員不得少于兩人，并向當事人或有關(guān)人員出示證件，詢問或檢查應(yīng)制作筆錄；執(zhí)法人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。
3．審查責任：對案件的違法事實、收集的證據(jù)、辦案的程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人的陳述申辯理由等進行審查，提出處理意見；對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，行政機關(guān)的負責人應(yīng)當集體討論決定。
4．告知責任：在作出處罰決定之前，應(yīng)當告知當事人作出處罰決定的事由、理由及依據(jù)，并告知當事人依法享有的權(quán)利；當事人依法要求聽證的，應(yīng)組織聽證。
5．決定責任：依法應(yīng)當給予行政處罰的，制作蓋有行政機關(guān)印章的行政處罰決定書，載明違法事實、證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、權(quán)利救濟途徑等內(nèi)容。
6．送達責任：行政處罰決定書在決定后七日內(nèi)依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定送達當事人。
7．執(zhí)行責任：督促當事人履行生效的行政處罰決定，對逾期不履行的，依照《中華人民共和國行政強制法》的規(guī)定執(zhí)行。
8．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國行政處罰法》第十五、三十一、三十七、三十八、三十九、四十、四十二條。

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4

行政處罰

對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或違規(guī)投資、運營行為的處罰

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第九十一條違反本法規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金或者違規(guī)投資運營的，由社會保險行政部門、財政部門、審計機關(guān)責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》（2011年人社部令第13號）第二十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)、社會保險基金投資運營機構(gòu)、開設(shè)社會保險基金專戶的機構(gòu)和專戶管理銀行及其工作人員有下列違法情形的，由社會保險行政部門按照社會保險法第九十一條的規(guī)定查處：（一）將應(yīng)征和已征的社會保險基金，采取隱藏、非法放置等手段，未按規(guī)定征繳、入賬的；（二）違規(guī)將社會保險基金轉(zhuǎn)入社會保險基金專戶以外的賬戶的；（三）侵吞社會保險基金的；（四）將各項社會保險基金互相擠占或者其他社會保障基金擠占社會保險基金的；（五）將社會保險基金用于平衡財政預(yù)算，興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用的；（六）違反國家規(guī)定的投資運營政策的。

1．立案責任：對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過舉報、投訴、其他部門移送、上級部門交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，決定是否立案。
2．調(diào)查責任：在調(diào)查或檢查時，執(zhí)法人員不得少于兩人，并向當事人或有關(guān)人員出示證件，詢問或檢查應(yīng)制作筆錄；執(zhí)法人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。
3．審查責任：對案件的違法事實、收集的證據(jù)、辦案的程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人的陳述申辯理由等進行審查，提出處理意見；對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，行政機關(guān)的負責人應(yīng)當集體討論決定。
4．告知責任：在作出處罰決定之前，應(yīng)當告知當事人作出處罰決定的事由、理由及依據(jù)，并告知當事人依法享有的權(quán)利；當事人依法要求聽證的，應(yīng)組織聽證。
5．決定責任：依法應(yīng)當給予行政處罰的，制作蓋有行政機關(guān)印章的行政處罰決定書，載明違法事實、證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、權(quán)利救濟途徑等內(nèi)容。
6．送達責任：行政處罰決定書在決定后七日內(nèi)依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定送達當事人。
7．執(zhí)行責任：督促當事人履行生效的行政處罰決定，對逾期不履行的，依照《中華人民共和國行政強制法》的規(guī)定執(zhí)行。
8．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國行政處罰法》第十五、三十一、三十七、三十八、三十九、四十、四十二條。

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5

行政處罰

對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的處罰

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條：定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第六條第二款：縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

1．立案責任：對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過舉報、投訴、其他部門移送、上級部門交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，決定是否立案。
2．調(diào)查責任：在調(diào)查或檢查時，執(zhí)法人員不得少于2人，并向當事人或有關(guān)人員出示執(zhí)法證件，詢問或檢查應(yīng)制作筆錄；執(zhí)法人員應(yīng)依法執(zhí)行回避規(guī)定。
3．審查責任：對案件的違法事實、收集的證據(jù)、辦案的程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人的陳述申辯理由等進行審查，提出處理意見；對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予行政處罰，行政機關(guān)的負責人應(yīng)當集體討論決定。
4．告知責任：在作出處罰決定之前，應(yīng)當告知當事人擬作出處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當事人依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利；當事人依法要求聽證的，應(yīng)組織聽證。
5．決定責任：依法應(yīng)當給予行政處罰的，制作蓋有行政機關(guān)印章的行政處罰決定書，載明違法事實、證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、行政處罰的履行方式和期限、權(quán)利救濟途徑和期限等內(nèi)容。
6．送達責任：依法將行政處罰決定書送達當事人。
7．執(zhí)行責任：督促當事人履行生效的行政處罰決定，對逾期不履行的，依照《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條的規(guī)定執(zhí)行。
8．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國行政處罰法》第十七、四十二、四十三、四十四、五十五、五十七、五十八、五十九、六十一、六十三、七十二條《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條

基金監(jiān)管處

單位法定代表人、分管領(lǐng)導(dǎo)、中心、科室負責人、具體承辦人

6

行政處罰

對參保人不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為的處罰

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條：個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第六條第二款：縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

1．立案責任：對依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過舉報、投訴、其他部門移送、上級部門交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，決定是否立案。
2．調(diào)查責任：在調(diào)查或檢查時，執(zhí)法人員不得少于2人，并向當事人或有關(guān)人員出示執(zhí)法證件，詢問或檢查應(yīng)制作筆錄；執(zhí)法人員應(yīng)依法執(zhí)行回避規(guī)定。
3．審查責任：對案件的違法事實、收集的證據(jù)、辦案的程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人的陳述申辯理由等進行審查，提出處理意見；對情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為給予行政處罰，行政機關(guān)的負責人應(yīng)當集體討論決定。
4．告知責任：在作出處罰決定之前，應(yīng)當告知當事人擬作出處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當事人依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利；當事人依法要求聽證的，應(yīng)組織聽證。
5．決定責任：依法應(yīng)當給予行政處罰的，制作蓋有行政機關(guān)印章的行政處罰決定書，載明違法事實、證據(jù)、處罰種類和依據(jù)、行政處罰的履行方式和期限、權(quán)利救濟途徑和期限等內(nèi)容。
6．送達責任：依法將行政處罰決定書送達當事人。
7．執(zhí)行責任：督促當事人履行生效的行政處罰決定，對逾期不履行的，依照《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條的規(guī)定執(zhí)行。
8．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國行政處罰法》第十七、四十二、四十三、四十四、五十五、五十七、五十八、五十九、六十一、六十三、七十二條《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條

基金監(jiān)管處

單位法定代表人、分管領(lǐng)導(dǎo)、中心、科室負責人、具體承辦人

7

行政強制

在社會保險基金實施監(jiān)督檢查中，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第七十九條社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：（一）查閱、記錄、復(fù)制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關(guān)的資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；（二）詢問與調(diào)查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對與調(diào)查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料；（三）對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

1．調(diào)查責任：調(diào)查或檢查時，案件承辦人不得少于兩人，應(yīng)當向當事人或者有關(guān)人員出示行政執(zhí)法證件，現(xiàn)場檢查情況應(yīng)當如實記入現(xiàn)場檢查筆錄。
2．審查責任：案件承辦機構(gòu)負責人對辦案人員提出的采取行政強制的理由、種類、依據(jù)進行審查。
3．決定、告知責任：經(jīng)行政機構(gòu)負責人批準后實施行政強制。當場告知當事人采取行政強制的理由、依據(jù)以及當事人依法享有的權(quán)利及救濟途徑。
4．執(zhí)行責任：制作并送達查封（扣押、凍結(jié)）決定書，妥善保管有關(guān)財物。
5．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國行政強制法》第十八、二十四、二十六、三十一、三十二、三十三條。

醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管科

單位法定代表人、
分管領(lǐng)導(dǎo)、
處室負責人、
具體承辦人

8

其他類

對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出、拒不配合調(diào)查的定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條：定點醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

1．調(diào)查責任：調(diào)查或檢查時，案件承辦人不得少于2人，應(yīng)當向當事人或者有關(guān)人員出示行政執(zhí)法證件，現(xiàn)場檢查情況應(yīng)當如實記入現(xiàn)場檢查筆錄。
2．審查責任：案件承辦機構(gòu)負責人對辦案人員提出的采取行政強制措施的理由、種類、依據(jù)進行審查。
3．決定、告知責任：經(jīng)行政機構(gòu)負責人批準后實施行政強制措施。當場告知當事人采取行政強制措施的理由、依據(jù)以及當事人依法享有的權(quán)利及救濟途徑。
4．執(zhí)行責任：制作并送達《暫停結(jié)算決定書》
5．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條

基金監(jiān)管處

單位法定代表人、分管領(lǐng)導(dǎo)、中心、科室負責人、具體承辦人

9

其他類

對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出、拒不配合調(diào)查的參保人員暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條：參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

1．調(diào)查責任：調(diào)查或檢查時，案件承辦人不得少于2人，應(yīng)當向當事人或者有關(guān)人員出示行政執(zhí)法證件，現(xiàn)場檢查情況應(yīng)當如實記入現(xiàn)場檢查筆錄。
2．審查責任：案件承辦機構(gòu)負責人對辦案人員提出的采取行政強制措施的理由、種類、依據(jù)進行審查。
3．決定、告知責任：經(jīng)行政機構(gòu)負責人批準后實施行政強制措施。當場告知當事人采取行政強制措施的理由、依據(jù)以及當事人依法享有的權(quán)利及救濟途徑。
4．執(zhí)行責任：制作并送達《暫停結(jié)算決定書》
5．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條

基金監(jiān)管處

單位法定代表人、分管領(lǐng)導(dǎo)、中心、科室負責人、具體承辦人

10

行政檢查

對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況的監(jiān)督檢查

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第七十九條社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應(yīng)當定期向社會公布。

1．檢查責任：定期根據(jù)法律法規(guī)對相關(guān)工作開展檢查。
2．處置責任：根據(jù)有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處置措施。
3．事后管理責任：對檢查情況進行匯總、分類、歸檔備查，并跟蹤監(jiān)測。
4．其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責任。

《中華人民共和國社會保險法》第七十九條

醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管科

單位法定代表人、
分管領(lǐng)導(dǎo)、
處室負責人、
具體承辦人

11

行政檢查

對使用醫(yī)療保障基金行為的監(jiān)督檢查

中華人民共和國國務(wù)院令第735號《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二章第10條第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。國家醫(yī)療保障局令第2號《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第六章第四十七條醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導(dǎo)和監(jiān)督。

1．檢查責任：定期根據(jù)法律法規(guī)對相關(guān)工作開展檢查。
2．處置責任：根據(jù)有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處置措施。
3．事后管理責任：對檢查情況進行匯總、分類、歸檔備查，并跟蹤監(jiān)測。
4．其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責任。

中華人民共和國國務(wù)院令第735號《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二章第十條國家醫(yī)療保障局令第2號《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第六章第四十七條

醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管科

單位法定代表人、
分管領(lǐng)導(dǎo)、
處室負責人、
具體承辦人

12

行政檢查

對社會保險法律、法規(guī)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第七十七條縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。
社會保險行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

1．檢查責任：定期根據(jù)法律法規(guī)對相關(guān)工作開展檢查。
2．處置責任：根據(jù)有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處置措施。
3．事后管理責任：對檢查情況進行匯總、分類、歸檔備查，并跟蹤監(jiān)測。
4．其他法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的責任。

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第七十七條

醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管科

單位法定代表人、
分管領(lǐng)導(dǎo)、
處室負責人、
具體承辦人

13

行政獎勵

對醫(yī)療保險基金違法違規(guī)行為提供主要事實和證據(jù)的舉報人的獎勵

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第八十二條任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。
社會保險行政部門、衛(wèi)生行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)和財政部門、審計機關(guān)對屬于本部門、本機構(gòu)職責范圍的舉報、投訴，應(yīng)當依法處理；對不屬于本部門、本機構(gòu)職責范圍的，應(yīng)當書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機構(gòu)應(yīng)當及時處理，不得推諉。
《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法＞的通知》（醫(yī)保辦發(fā)［2018］22號）第二條公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本辦法。
《省醫(yī)療保障局省財政廳關(guān)于印發(fā)＜河北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作實施細則（試行）＞》的通知（冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號）第二條公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用實施細則。

1．受理責任：對申報的材料進行受理。
2．審查責任：對獎勵對象的材料進行審核。
3．公示責任：對符合條件的推薦對象進行公示。
4．決定責任：按照程序報請研究審定，依法進行獎勵。
5．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修正）第八十二條、《國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法＞的通知）（醫(yī)保辦發(fā)［2018］22號）第二條、《省醫(yī)療保障局省財政廳關(guān)于印發(fā)＜河北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作實施細則（試行）＞》的通知（冀醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號）第二條

醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管科

單位法定代表人、
分管領(lǐng)導(dǎo)、
處室負責人、
具體承辦人

14

行政給付

醫(yī)療救助

《社會救助暫行辦法》第三十條申請醫(yī)療救助的，應(yīng)當向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提出，經(jīng)審核、公示后，由縣級人民政府醫(yī)保部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療救助，由縣人民政府醫(yī)療保障局直接辦理。

1．受理責任：公示法定應(yīng)當提交的材料；一次性告知補正材料，依法受理或不予受理申請（不予受理的說明理由）。
2．審查責任：對申請人提交的申請材料進行審查，提出審查意見。
3．決定責任：作出給付的行政決定，依法送達。
4．法律法規(guī)規(guī)章文件規(guī)定應(yīng)履行的其他責任。

《社會救助暫行辦法》第三十條

醫(yī)藥服務(wù)管理科

負責醫(yī)療救助工作相關(guān)業(yè)務(wù)人員